RABEYRIN Roland

Je vais vous donner mon point de vue qui s’est construit au fil des années à partir :
- des concepts développés par MG Urgence
- la mise place de la régulation libérale
- la recherche d’une charge de travail supportable par les MG y compris en zone rurale : amplitude des astreintes, et fréquence, et ceci en ayant une écoute attentive de ce que disent les jeunes
- une rémunération pour ces astreintes au minimum digne et si possible attrayante
- un coût pour la société raisonnable, ou plutôt qui peut être argumenté, car je reste convaincu que les lois économiques sont les plus fortes sur le long terme, et que gagner une bataille tarifaire dans une situation de crise et de conflit mais qui n’est pas économiquement défendable introduit des mouvements de balancier syndicalement déstabilisants et difficiles à gérer. Et je suis d’ailleurs étonné de la sensibilité sur cette question des médecins de base du 43, dont les revendications sont très raisonnables avec ce réel souci du coût pour la société, mais qui pèche tout de même par l’absence de références comparatives avec le coût d’autres acteurs du soin.

1. les concepts :
MG Urgence a développé les concepts PDS (devenu PDSA) et AMU :
- l’AMU s’exerce 24/24, et raisonne par rapport à un délai d’intervention en tout point qui ne devrait pas excéder 20 à 30 mn
- la PDSA s’exerce sur les créneaux de fermeture des cabinets de médecine générale, et raisonne avec un délai de réponse lorsqu’un examen médical est nécessaire qui dans l’immense majorité des cas peut supporter les 12 heures

A partir de ces concepts et des statistiques concordantes entre les départements qui montraient qu’entre minuit et 8 h en moyenne, il y avait 1 à 2 interventions médicales nécessaires pour 100 000 habitants, nous avons imposé dans le 43 dès 2005 l’axiome (ce sont mes restes de matheux) stipulant qu’entre minuit et 8 heures l’intervention d’un effecteur généraliste ne se justifiait que dans le cadre de l’AMU. A partir de là nous avons obtenu l’arrêt à minuit des effecteurs PDSA sur les zones ou les délais d’intervention des SAMU sont corrects, et maintenu les effecteurs en nuit profonde ou ces délais d’intervention ne sont pas satisfaisant, l’effecteur PDSA jouant alors le rôle de correspondant AMU. Dans le concret, l’arrêt à minuit sur nos zones urbaines bien couvertes par le SAMU (après les phases d’agitation habituelles qui suivent tout changement) n’a posé aucun problème majeur : l’AMU est prise en charge par les SMUR, et dans les situations à la marge un transport vers les urgences est organisé.
Sur le plan professionnel, pour tous ceux qui ont pu bénéficier de l’arrêt à minuit, cela change réellement la vie, car se coucher à minuit en sachant qu’on pourra dormir tranquillement et réattaquer sa journée normalement le lendemain, et contre balance largement la perte des 100€ de la nuit profonde.

2. la régulation libérale
Dans le 43 nous avons démarré notre régulation libérale en 2007, d’abord uniquement sur les dimanches et fériés par manque de régulateurs, mais aussi parce qu’une partie de nos régulateurs assumant déjà une charge d’astreintes d’effecteur importante, leur implication ne pouvait qu’être limitée.
Sur la nuit profonde, en continuant de nous appuyer sur nos concepts, en prenant en compte le volume des appels pour un petit département comme le notre et l’état de nos troupes libérales, nous avons soutenu qu’il n’était pas nécessaire d’avoir 2 régulateurs (1 hospitalier + 1 libéral), et avons négocié le relai sur cette tranche par le régulateur hospitalier.
Depuis nous avons recruté progressivement d’autres régulateurs et élargi nos plages d’intervention à presque toute l’amplitude de la PDSA à l’exception de la nuit profonde.
Le développement de notre régulation n’a été possible que grâce à notre choix d’un outil permettant la régulation déportée et parfaitement adapté à la régulation libérale : SYPPS de la société MBT.
Ce choix nous permet :
- d’avoir complètement la main sur notre organisation technique,
- d’instaurer une équité complète entre tous les médecins du 43 pour l’accessibilité à la fonction de régulateur
- de développer même un recrutement au-delà de notre département
- d’être propriétaire de nos données et de produire nous même nos statistiques
- de développer progressivement notre outil :
o intégration des pharmacies de garde
o gestion du planning et des actes réalisés dans la MMG du Puy en Velay que nous venons d’ouvrir
o dans un avenir proche nous gèreront complètement les appels depuis le décroché du patient jusqu’à la délivrance éventuelle de l’ordonnance par la pharmacie de garde, via la prescription du régulateur ou de l’effecteur
o tout ceci fait que notre régulation est devenue un acteur central et incontournable, qui avec ses outils et son secrétariat devient progressivement la référence départementale pour la majorité des acteurs impliqués dans la PDSA

3. charge de travail supportable :
J’ai longtemps expliqué dans le 43 que des regroupements de secteur seraient incontournables compte tenu de la démographie professionnelle : aujourd’hui des secteurs ruraux autour de celui du Puy en Velay s’effondrent et posent des ultimatums pour leur regroupement avec celui du Puy. Le bon travail de la régulation libérale a précipité cette évolution, car l’activité d’astreinte en soirée s’est effondrée, et de plus en plus de confrères finissent par en avoir marre d’être bloqués pour rien.
Ces fusions modifient profondément la problématique organisationnelle :
- un très grand secteur géographique impose une organisation avec un effecteur fixe + un effecteur mobile les WE pour les visites incompressibles. En soirée, l’activité globale ne justifie pas la présence de 2 effecteurs, mais les visites incompressibles très chronophages dégarnissent la MMG : il faut donc être très limitatif sur les visites et solliciter les transports sanitaires pour amener les patients à la MMG.
- En se regroupant avec le Puy les secteurs ruraux revendiquent également l’arrêt à minuit, ce qui est cohérent dans le cadre de la PDSA, mais amène à reconsidérer la réponse à l’AMU sur ces secteurs : nous avons donc besoin de créer des postes de correspondant AMU qui ne pourront pas être alimentés exclusivement par les MG installés dans ces secteurs, et pour lesquels l’ARS envisage de procéder à des appels d’offre. Une des questions de fond sera bien sûr la rémunération.

4. la rémunération
• pour l’effecteur fixe sur une MMG drainant un grand secteur,
• pour les WE ou fériés le forfait de l’astreinte est un problème accessoire car la rémunération des actes est largement prédominante
• en soirée par contre, le nombre d’actes étant peu élevé, le montant de l’astreinte reprend toute son importance
• pour l’effecteur mobile de la MMG, la problématique est qu’il va passer beaucoup plus de temps au volant qu’à examiner les patients. Hors le les tarifs kilométriques de la convention sont à peine au dessus du tarif fiscal, si bien qu’il ne rémunère pas le temps passé au volant. Le forfait reprend donc là tous son intérêt sauf si la nouvelle convention modifiait sensiblement le tarif kilométrique.
• Pour le correspondant AMU en zone rurale profonde, la rémunération devra avant tout être basée sur le forfait, les actes étant très aléatoires, et le règlement effectifs des actes n’étant pas toujours facile à obtenir. La rémunération devrait financer un repos compensateurs d’une ½ journée le lendemain.
• Pour les régulateurs :
A mon sens la régulation en journée et début de nuit justifie une indemnisation horaire de l’ordre de 90€ (ce chiffre n’est plus indexé sur le C)
Un régulateur qui fait la nuit complète doit pouvoir avoir un repos compensateur financé, mais ceci dans le cadre d’une charge d’appels qui ne soit pas ridiculement basse
Tout ceci m’amènerait à proposer les choses suivantes :
La journée : 90€ de l’heure
La nuit si arrêt à minuit : 90€ de l’heure
La nuit si nuit complète et si mutualisation entre plusieurs départements : 115€ de l’heure de 20h à 8h, (soit 1380€) ce qui permet de fiancer une matinée de repos compensateur

2. Coût raisonnable pour la société
La société finance aujourd’hui beaucoup de moyens +/- complémentaires ou concurrents sur les créneaux de la PDSA :
• SMUR
• Services d’urgences
• Pompiers
• Ambulances de garde
• Régulation hospitalières
• Régulations libérales
• Effecteurs libéraux
• Sans parler des SOS qui se superposent parfois sur tout le reste

Tous ces moyens sont-ils réellement nécessaires simultanément sur tous les créneaux de la PDSA. L’un des défis est probablement de trouver les complémentarités intelligentes qui économiseront les moyens financiers mais aussi les moyens humains.
Pour nous libéraux, notre démographie professionnelle fait que nous sommes dans une posture ou l’économie de nos troupes est un impératif, mais dans le même temps il faut valoriser leurs interventions.
Coopérations transports sanitaires - effecteurs libéraux : pour le transport de certains patients vers les MMG, ce qui économise nos effecteurs,
Coopération Services des urgences – effecteurs libéraux sur la nuit profonde : l’arrêt à minuit des effecteurs libéraux non impliqués dans l’AMU, change la vie des effecteurs et n’a que peu d’impact sur l’activité des Urgences ; mais il reste toujours quelques actes rares ou la prise en charge par un effecteur libéral représente un réel plus pour le patient
Coopération régulation libérale – régulation C15 sur la nuit profonde : sur un petit département ou les astreintes reviennent souvent, c’est un vrai plus que de pouvoir arrêter à minuit pour nos régulateur. Mais nos effecteurs libéraux apprécient de toute évidence d’être régulés par un confrère libéral.
Etc….

Finalement un bon compromis pourrait être :
• Une sectorisation PDS jusqu’à minuit donc le critère géographique serait que tout patient du secteur ne soit pas à plus de 45-50 mn en voiture de la MMG : un effecteur fixe +/- un effecteur mobile sur le secteur en fonction de l’activité et du pool de libéraux disponible, l’activité étant centrée au maximum sur les consultations, en sollicitant lorsque nécessaire les transports sanitaires.
• Une sectorisation PDS beaucoup plus large entre minuit et 8 h, ne mobilisant qu’1 à 3 effecteurs par département, rémunérés exclusivement par une astreinte indemnisant également un repos compensateur du lendemain matin (aux alentours de 900€) pour les très exceptionnelles visites (certains CM de décès, patients difficilement transportables, en soins palliatifs…..)
• Correspondants AMU sur les zones non couvertes par les SMUR dans les délais de 20 à 30 mn, cette astreinte étant ouverte aux libéraux volontaires, mais ne reposant pas exclusivement sur eux.
• Régulation libérale départementale jusqu’à minuit, puis interdépartementale voir régionale entre minuit et 8 h, avec les rémunérations sus citées.
• MMG implantées à proximité des services d’urgences lorsqu’il en existe un sur le secteur, avec entrée commune et tri des patients par IAO sur protocole négocié entre urgentistes et libéraux, puis filières séparées au-delà du poste de tri. Au-delà de minuit, seules les urgences restent ouvertes.

Voilà, c’est un peu long, mais je crois qu’il faut que nous arrivions à construire une solution globale sous forme de boite à outils, permettant de proposer un outil à toutes les situations particulières répertoriées. Charge à chaque département ensuite, suivant ses réalités locales, d’utiliser les seuls outils dont il a besoin.

Amitiés à tous

Roland

DE LA MEDECINE GENERALE, seulement de la médecine générale: TRAMADOL : UNE MOLECULE QUI ME FAIT PEUR

DE LA MEDECINE GENERALE, seulement de la médecine générale: TRAMADOL : UNE MOLECULE QUI ME FAIT PEUR

nouvelle version de Sypps

Une nouvelle version de Sypps sera installée le 25/11/2010. Aucune action des utilisateurs n'est nécessaire pour en bénéficier.
Cette version apporte différentes améliorations :
- la liste des demandes de soins présente des nouvelles informations : le nom du "PARM" ayant ouvert la demande et le nom du "Médecin régulateur" ayant traité la demande.
- la liste des états sur la demande de soins présente pour chaque état le nom et la qualité de l'intervenant.
- pour éviter toute confusion, l'état "ouvert" est désormais remplacé par l'état "PARM".
- agrandissement du champ téléphone.

Bonjour,

SYPPS est opérationnel, le paramétrage est effectué quotidiennement.

Nous avons laissé un numéro de HOTLINE - 01 77 77 33 33 afin de répondre aux utilisateurs en cas de problème éventuels. Nous n'avons reçu aucun appel.

Merci de préciser aux régulateurs de nous CONTACTER pendant la garde  lors qu'ils rencontrent un problème.

Cordialement,
Manuel ALBORZI

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